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Extraction intracapsulaire La cryoextraction dun cristallin mobile ne pose en gnral pas de problme technique majeur. Le traitement est mdical ou chirurgical. Un implant plac dans le sac, avec ou sans anneau, risque de se luxer vers larrire ou vers lavant Fig. Deux incisions sclrales non perforantes de 3 mm de long, intressant les deux tiers de lpaisseur et parallles au limbe, 2 mm en arrire de lui, sont ralises. Dplacement secondaire de limplant Limplantation dun cristallin artificiel sur un il dont la zonule est tire ou incomplte impose Dplacements congnitaux et acquis du cristallin den fixer les anses de faon assurer sa stabilit postopratoire. Il nest pas toujours simple den faire le diagnostic et den valuer la gravit, car latteinte du cristallin peut rendre lexamen difficile. Le fait que le cristallin soit sublux ncessite une grande douceur dans les manuvres tous les stades de la chirurgie, du capsulorhexis antrieur jusqu lextraction du cortex. Au dbut de lintervention, une incision cornenne tunnellise a t ralise sur le mridien de 11 heures.

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Ophtalmologie; Oto-rhino-laryngologie; Pharmacologie, Livres, revues, EMC et ebooks d'ophtalmologie. Livre: O. Sur le mme mridien, mais diamtralement oppos, on fait une petite ponction cornenne normale la paroi de 2 ou 3 mm de large. Implantation dans le sulcus et suture liris Lorsque la subluxation est importante au point de crer un phacodonesis, limplant ne doit pas tre plac dans ce sac mobile, car ce dernier nest pas Figure 29 Ectopie du cristallin.

Au dbut de lintervention, une incision cornenne tunnellise a t ralise sur le mridien de 11 heures.

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Dplacements congnitaux et acquis du cristallin Figure 30 Aspect aprs ablation du contenu du cristallin, de la zonule et du vitr central. Il reste une partie de la priphrie du sac constituant un sulcus dans environ un tiers de sa circonfrence.

Les aiguilles vont ensuite ressortir travers la corne et les fils sont rcuprs par la petite incision cornenne faite ce niveau. Limplant est alors gliss en arrire de liris.

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Les fils de prolne sont ensuite nous lun lautre, ce qui fixe lanse dans la bonne position. La premire anse est attache liridectomie cf.

En fin dintervention, la pupille doit tre libre de se contracter et de se dilater Fig. Cela permet dans les suites opratoires davoir un rsultat satisfaisant sur le plan anatomique et esthtique Fig.

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Implantation dans le sulcus et suture la sclre Enfin, aprs une extraction intracapsulaire, il est encore possible de placer limplant dans le sulcus, mais il faut le fixer par deux sutures transfixiant le corps ciliaire et la sclre cet endroit. Figure 33 Un autre fil de prolne charge lanse oppose de limplant pour la fixer un des piliers de liridectomie.

Figure 32 Limplant est alors plac en arrire de liris et la deuxime aiguille est passe en avant de la mme anse pour aller traverser la priphrie de liris proximit de la premire. Figure 34 Aspect en fin dintervention.

Figure 36 Lorsque la pupille est dilate, on peut constater le bon centrage de limplant. La rtine est observable jusqu la priphrie. La technique suivante permet de raliser cette intervention avec une bonne scurit. Avant douvrir la chambre antrieure, on fait, douze heures et six heures, deux petites ouvertures conjonctivotnoniennes qui exposent la sclre. On y efface les vaisseaux superficiels au coagulateur bipolaire. Deux incisions sclrales non perforantes de 3 mm de long, intressant les deux tiers de lpaisseur et parallles au limbe, 2 mm en arrire de lui, sont ralises.

Cest dans le fond de ces incisions que sont nous les points de prolne fixant les anses de limplant. Cette mthode assure que ces points ne traversent pas la sclre comme cela peut se produire lorsque les points sont raliss sous un volet sclral.

Dautre part, il est prfrable de choisir une position verticale de limplant plutt quune position horizontale de faon viter les paquets vasculonerveux ciliaires longs qui abordent la pri- P.

Caputo Figure 37 Implant sutur la sclre : aspect en endoscopie, montrant la suture de prolne fixant une anse exactement dans le sulcus, juste en arrire de la racine de liris et en avant des procs ciliaires.

Figure 38 Sur le mme il que celui de la figure 37, aspect de la fixation de lanse oppose. Ces fils sont passs travers le corps ciliaire et doivent merger hors de la sclre, exactement au fond des incisions pralablement pratiques, o les nuds sont enfouis. Cette mthode permet de placer les anses de limplant exactement dans le sulcus, ce qui a pu tre contrl par endoscopie Fig. Les indications chirurgicales se discutent au cas par cas en fonction de limportance de la luxation et des lsions associes.

Dplacements congnitaux et acquis du cristallin Dplacement acquis sans phacodonesis Les dplacements du cristallin dorigine traumatique impliquent une rupture plus ou moins tendue de la zonule. Ils sont donc toujours accompagns dune atteinte du vitr, dcollement postrieur plus ou moins complet, hernie antrieure au niveau de la dhiscence zonulaire avec ou sans rupture de la hyalode, ou hmorragie.

Le diagnostic de prsence de vitr dans la chambre antrieure doit tre fait avant lintervention, car cela change la tactique opratoire. Les clichs raliss avec la camra de Scheimpflug sont une aide efficace au diagnostic Fig. Il peut sagir dune hernie avec hyalode intacte ou dune rupture de celle-ci.

Dans le premier cas, linjection de produit visqueux dans la chambre antrieure a toutes les chances de remettre en place le vitr herni, et lintervention peut se drouler selon la technique habituelle en redoublant de prudence et de vigilance. Lorsque la hyalode est ouverte, le vitr apparat la plaie ds louverture de la chambre antrieure et il faut faire une vitrectomie. Il est peu probable, et en tout cas imprudent, que lon puisse dans ces conditions faire une phacomulsification du cristallin suivie dune implantation dans le sac.

On peut dans ce cas prcis discuter lindication de la mise en place dun anneau cristallinien, et de placer limplant dans le sulcus, ou bien, et avec prudence, dans le sac, lorsque labsence de zonule est trs limite. Dplacement acquis avec phacodonsis Un phacodonsis traduit toujours une importante perte de zonule. Il est imprudent dans ces conditions de placer quoique que ce soit dans le sac, que ce soit un anneau ou un implant. Lapparente remise en place de la priphrie du sac ne serait quune illusion.

On peut cependant conserver un support capsulaire priphrique partiel, pour obtenir un sulcus anatomiquement fonctionnel qui sert de support pour une anse de limplant, lautre anse tant suture liris travers une iridectomie cf. Si la zonule est dtruite au point que le cristallin soit mobile dans le vitr, il faut faire une extraction intracapsulaire suivie dune implantation pour laquelle il existe deux options : implant de type artisan clip la face antrieure de liris ou, pour les chirurgiens qui refusent limplantation en chambre antrieure et qui en connaissent bien la technique, limplantation en chambre postrieure avec anses sutures la sclre.

Microsphrophaquies Il faut considrer a priori une microsphrophaquie comme une maladie volutive. Cela implique que le traitement ne doit pas seulement tenir compte de ltat actuel de lanomalie, mais aussi de ses pos- sibilits volutives.

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Quelle que soit ltiologie de ces microsphrophaquies, lindication opratoire est pose lorsque la fonction visuelle est atteinte de faon handicapante. Cela se produit pour trois raisons : la sphricit du cristallin entrane une myopie dorigine cristallinienne importante, le dplacement est la source dun astigmatisme qui peut devenir incorrigible, et lquateur du cristallin apparat dans la pupille non dilate, source dune diplopie monoculaire extrmement gnante.

La mthode classique de traitement est lextraction simple par aspiration du cristallin transparent et ectopique. Selon les coles, cela se fait avec une canule simple courant, une canule double courant, une sonde dirrigation-aspiration ou un vitrotome.

Chaque technique peut se dfendre avec dexcellents arguments. Limportant est de faire une extraction totale du matriel cristallinien et dviter tout risque de bride vitrenne postopratoire. La vraie controverse est de savoir si limplantation de premire intention est souhaitable ou dangereuse. Son principal avantage est la simplicit des suites opratoires, en particulier en ce qui concerne la correction optique et rhabilitation fonctionnelle.

Son principal inconvnient est la difficult de ralisation qui ne supporte aucune mdiocrit. Il semble que les partisans de limplantation contemporaine de lextraction du cristallin soient de plus en plus nombreux, mais que la mthode choisie soit diffrente selon les coles, certaines prfrant la fixation sclrale transciliaire, dautres la fixation irienne, en avant ou en arrire de liris.

Les dplacements du cristallin peuvent, selon leur tiologie, saccompagner de lsions associes compliquant la pathologie oculaire.

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Lsions du segment antrieur Les blessures de la corne, selon leur importance et leur situation, peuvent ncessiter une kratoplastie qui est faite, selon les cas et la gne quelle entrane, au moment de lextraction du cristallin lux ou plus tard.

Les blessures de liris, iridodialyse en particulier, peuvent en gnral tre rinsres selon la technique de Mc Cannel. Une aniridie totale peut tre compense par linsertion dun implant zone priphrique opaque qui peut tre sutur la sclre. Une hypertonie peut tre associe au dplacement du cristallin. Dans certains cas, cest ce dernier qui en tait lorigine et lablation du cristallin lux la traite en mme temps. Sil sagit dun glaucome congnital avec buphtalmie, le traitement de lhypertonie est prioritaire et lablation du cristallin dplac, si ncessaire, ne se fait que sur un il dont le problme tensionnel est stabilis.

Lorsquil sagit dune vritable association, que le glaucome soit primaire ou secondaire, le traitement doit tenir compte des rpercussions anatomiques et fonctionnelles, quil faut donc analyser par les moyens habituels, champ visuel et optical coherence tomography OCT , quil faut savoir interprter.

Lhypertonie est ensuite traite par une opration filtrante qui est faite dans le mme temps opratoire que lextraction du cristallin lux. On associe donc une trabculectomie ou une sclrectomie non perforante, avec pelage du trabculum externe, au traitement de la luxation du cristallin. Caputo Complications postopratoires Dcollement de rtine Toute lsion rtinienne, quelle que soit son importance, doit, dans la mesure du possible, tre traite avant tout autre geste. Cela implique quon lait cherche et trouve.

Il peut sagir dune lsion dgnrative priphrique, dun dcollement de rtine constitu ou dune atteinte de la macula. Il nest pas toujours simple den faire le diagnostic et den valuer la gravit, car latteinte du cristallin peut rendre lexamen difficile. Il faut savoir saider dexamens complmentaires, chographie B, OCT et angiographie, chaque fois que cela est possible et que le doute subsiste. Une dchirure rtinienne visible est traite par photocoagulation au laser largon, un dcollement de rtine par la chirurgie, un dme de la macula par collyre antiinflammatoire non strodien qui est prolong longtemps aprs lintervention.

Des cas de dchirure gante sont classiquement rapports dans la littrature. La chirurgie endoculaire associant une vitrectomie et un tamponnement par gaz est le plus souvent ncessaire, avec de trs bons rsultats anatomiques.

Une prophylaxie par barrage laser circulaire priphrique est souvent non ralisable en propratoire de la chirurgie du cristallin et une surveillance attentive, rgulire et prolonge est souvent plus efficace. Il est galement fort probable quune chirurgie antrieure irrprochable assure une limitation du risque de dcollement de rtine secondaire.

Persistance de la vascularisation ftale Hypertonie oculaire Lorsque le cristallin est dplac par une PVF, lablation du cristallin est en gnral contemporaine du traitement de lanomalie vitrenne. Si celle-ci est postrieure et quune extraction a pu tre effectue avec respect de la zonule, il est possible dimplanter dans le sac cristallinien selon la mme technique que pour une cataracte congnitale non complique.